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Traitement de la douleur Missions et Domaines d’expertise

Centre d'Évaluation et duTraitement de la douleur

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Missions du CETD

Les traitements sont nombreux, lorsque les médicaments n’apportent pas une réponse suffisante, les médecins peuvent envisager des gestes spécifiques qui font appel :

à des techniques d’anesthésie :

  • Péridurale analgésique
  • Infiltrations péri-articulaires et rachidiennes
  • Blocs périnerveux
  • Thérapie intrathécale

à des thérapies alternatives complémentaires :

  • Stimulation Magnétique Transcrânienne (SMT)
  • Stimulation transcrânienne par courant électrique continu (tDCS)
  • Thérapies non-médicamenteuses : acupuncture, hypnose, musicothérapie, activités physiques adaptées, psychothérapie, TENS, kinésithérapie
  • Sophrologie, yoga dans le cadre du « bien être santé »

à un geste chirurgical :

  • Stimulation médullaire dans le traitement des douleurs neuropathiques
  • Stimulation occipitale dans le traitement des céphalées
  • Stimulation sous cutanée dans le traitement de certaines douleurs périphériques
  • Pompes implantables pour le traitement par voie intrathécale
  • Thermocoagulation ou traitement par ballonet des névralgies faciales
  • Chirurgie de la douleur (DREZotomie).
  • Chirurgie de la spasticité

L’objectif de cette prise en charge globale, à travers des consultations et/ou un suivi sur plusieurs mois, reste l’amélioration de la qualité de vie du patient douloureux chronique. 

Elle peut se traduire par : 

-des consultations :

  • diagnostic et suivis
  • traitements médicamenteux
  • traitements non médicamenteux
  • neurostimulation médullaire ou péri-nerveuse
  • pompes pour pharmacothérapie intrathécale
  • stimulation électrique transcutanée – TENS 
  • stimulation magnétique transcranienne – rTMS
  • simulation corticale électrique – tDCS

-une hospitalisation complète ou en ambulatoire :

  • Prise en charge pluridisciplinaire avec, si besoin, perfusions de traitement à visée antalgique pour les douleurs nociceptives ou neuropathiques
  • Traitement par Qutenza

Domaines d'expertise

-Les lombalgies chroniques et sciatalgies/cruralgies, névralgies cervico-brachiales chroniques :

Les douleurs lombaires, ou lombalgies chroniques, quand elles s’installent, peuvent affecter les activités quotidiennes ainsi que le moral. Au-delà des traitements visant à apaiser la douleur, plusieurs thérapies (curatives et préventives) peuvent être entreprises pour soulager le patient. Il en est de même pour les cervicalgies et les névralgies cervico-brachiales.

-Les douleurs faciales et céphalées :

-Les douleurs faciales, au premier plan desquelles les Névralgies du Trijumeau, lorsqu’elles deviennent rebelles aux traitements médicamenteux, peuvent bénéficier de traitements neurochirurgicaux spécifiques tels la thermocoagulation ou la compression par ballonnet du ganglion de Gasser.

-Certaines céphalées, migraines, algies vasculaires de la face et névralgies occipitales peuvent bénéficier de la SMT et/ou de la neuromodulation.

-les douleurs chroniques neuropathiques :

Les douleurs chroniques neuropathiques sont celles en relation avec des lésions séquellaires du système nerveux et de certains traumatismes craniens ou vertébro-médullaires. Elles relèvent en première intention des traitements médicamenteux.

Lorsqu’elles ne sont pas suffisamment contrôlées par les traitements médicaux et psychothérapiques, une équipe multidisciplinaire peut apporter son aide. L’association de plusieurs spécialistes, aux compétences complémentaires, est d’importance tant les composantes de ces douleurs sont plurielles.

Sur le plan interventionnel, il est possible de proposer, selon les cas, la stimulation magnétique transcrânienne ou des techniques de stimulation par dispositifs implantés tels que la stimulation médullaire, occipitale ou sous cutanée, ou encore dans certains cas, des techniques neurochirurgicales, par microchirurgie, comme la DREZotomie, en particulier dans les cas d’avulsions nerveuses.

-les douleurs séquellaires après accidents vasculaires cérébraux (AVC) :

En plus des paralysies, les AVC peuvent entraîner des douleurs neurologiques.  En outre, au fil du temps, des douleurs rhumatologiques et des troubles algodystrophiques peuvent se surajouter aux douleurs d’origine neurologique.

D’un autre côté, des altérations du tonus musculaire, en particulier spasticité et/ou dystonie, peuvent entraver la motricité résiduelle et favoriser la survenue de rétractions musculo-tendineuses et d’enraidissements ostéo-articulaires. La prise en charge de ces problèmes par une équipe pluridisciplinaire dédiée peut en soulager le patient.

-les traitements de la spasticité musculaire :

Lorsqu’au décours de paralysies, survient un excès de spasticité (hypertonie musculaire), des traitements spécifiques peuvent être mis en œuvre au sein d’une équipe pluridisciplinaire. Les possibilités offertes sont :
-une adaptation des méthodes rééducatives et de médecine physique,

-des injections de toxine botulinique,

-l’infusion intrarachidienne de baclofen par pompe implantée,

-et certaines techniques neurochirurgicales (neurotomies, radicotomies, DREZotomies).

Ces méthodes s’adressent aux patients atteints de paraplégie ou d’hémiplégie tant pour l’hypertonie et les douleurs du membre supérieur que du membre inférieur.  

-les fibromyalgies et syndromes fibromyalgiques :

Dans la prise en charge de la fibromyalgie, les traitements non médicamenteux sont à privilégier, en particulier l’activité physique adaptée (APA) qui bénéficie d’une recommandation forte, ou d’autres traitements non médicamenteux comme l’acupuncture, le yoga dans le cadre du bien-être santé, les psychothérapies comportementales et cognitives.

Les traitements médicamenteux sont destinés à soulager les symptômes sans agir sur la cause de la maladie qui reste largement inconnue.

En cas de troubles du sommeil, une exploration de sommeil peut être réalisée à la Clinique Bretéché à travers la polysomnographie et des tests de vigilance diurne.

En cas de dépression liée à la douleur et à l’anxiété, le médecin peut prescrire une psychothérapie associée à un traitement antidépresseur.

-les douleurs chroniques pelvi-périnéales :

Le nerf pudendal (encore appelé nerf honteux dans l’ancienne terminologie anatomique) participe principalement à l’innervation de la région périnéale. Il peut être comprimé par les muscles et tendons de la région de la fesse et donner lieu à des douleurs que l’on regroupe sous le terme de névralgie pudendale. Cette névralgie, qui s’accentue lors de la position assise, peut s’améliorer après levée de la compression du nerf.

Malgré cette intervention, certaines de ces douleurs peuvent persister, passant à la chronicité. Il s’agit alors de douleurs dites neuropathiques liées à des lésions anatomiques du nerf. Ces douleurs chroniques pelvipérinéales résistent habituellement aux traitements médicamenteux. Leur traitement relève alors des techniques de neuromodulation : stimulation magnétique transcranienne, stimulation médullaire ou des racines sacrées. Le Qutenza peut être proposé. 

-les douleurs rhumatologiques chroniques :

Le médecin rhumatologue est un spécialiste qui s’occupe des patients souffrant :

  • d’ostéoporose,
  • d’arthrose et de maladies dégénératives des articulations, des muscles et des tendons, ou de tendinites,
  • de maladies inflammatoires comme la polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite, le rhumatisme psoriasique, les maladies auto-immunes et auto-inflammatoires (lombalgies, cervicalgies, dorsalgies et sciatiques), d’infections articulaires ou rachidiennes,
  • de chondrocalcinose articulaire, gouttes, maladies à hydroxyapatite…
  • de lombalgies, de sciatiques, de névralgies cervico-brachiales,
  • de douleurs chroniques.

-le Syndrome Douloureux Régional Complexe (SDRC) ; les algodystrophies :

L’algodystrophie se caractérise par des douleurs dans les articulations et ou les membres. Elle peut être soignée mais il faut la combattre dès les premiers symptômes. L’association de plusieurs traitements permettra dans la plupart des cas de soulager le patient. L’équipe pluridisciplinaire proposera des traitements médicamenteux et une prise en charge dite complémentaire : kinésithérapie, ostéopathie… L’équipe de praticiens surveillera l’amélioration de la mobilité articulaire et de l’impotence fonctionnelle.

-la Stimulation Magnétique Transcrânienne (SMT) dans le cadre de la Maladie d’Alzheimer :

L’expertise dans le domaine du traitement des douleurs chroniques par stimulation magnétique transcranienne (SMT) a amené les équipes de la Clinique Bretéché à développer cette technique pour le traitement des troubles cognitifs, notamment ceux dans le cadre de la maladie d’Alzheimer.

Le but du traitement est de remettre en action les circuits de neurones déficients, à l’origine des troubles cognitifs (mémoire, langage et capacités visuospatiales), et de les stimuler pour renforcer leur fonctionnement à court et long terme (plasticité synaptique).

Le traitement, qui combine entrainement cognitif et SMT, dure 6 semaines et doit souvent être répété tous les ans pendant plusieurs années. Les résultats portant sur un recul de plus de 3 ans sont réellement encourageants si les patients se plient aux contraintes du traitement (notamment un suivi pour évaluation tous les 3 mois).

Ainsi, environ un tiers des patients s’améliore et un autre tiers est stabilisé.

Les échecs sont principalement liés à un difficulté de suivi chez des patients qui habitent loin de Nantes.

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