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Madame,

Vous envisagez d'accoucher à la Clinique Bretéché, nous vous conseillons de réserver dès le début de votre grossesse votre séjour au sein de notre maternité.


Pour ce faire, merci de compléter les informations ci-dessous :

Nom de naissance : *
Nom d'usage : *
Prénom : *
Date de naissance (jj/mm/aaaa): * / /
Adresse : *
Code postal: * Ville : *
Téléphone : *////
Adresse Email : *
Date de début de grossesse (jj/mm/aaaa): * / /
Date présumée d’accouchement (jj/mm/aaaa): * / /
Avez-vous choisi définitivement votre maternité ?
Comment avez-vous connu la Clinique Bretéché ? * (Nom à préciser *) :
(Nom à préciser *) :
(Nom à préciser *) :








(à préciser : )
Si vous avez choisi la Maternité de la Clinique
Bretéché, pour quelles raisons ? *








(à préciser : )
Grossesse : *



ème bébé

* champs obligatoires

Obstétriciens de la Clinique Bretéché que vous pouvez contacter  (par ordre alphabétique) :
Dr Boudineau Marc 02 51 86 87 08
Dr Calmelet Pascal 02 51 86 88 13
Dr Chan-Leconte Noëlle 02 51 86 86 07
Dr Duval-Arnould Xavier 02 51 86 86 04 / 02 51 86 87 73
Dr Ferrier Delphine 02 51 86 87 58
Dr Guihard Pascal 02 51 86 86 04 / 02 51 86 87 73
Dr Giroux Mary 02 51 86 86 04 / 02 51 86 87 73
Dr Proust Stéphanie 02 51 86 78 26

A réception de ce formulaire, je vous adresserai les informations pratiques liées à votre prise en charge.

Je vous informe d’ores et déjà de la réunion de début de grossesse « Découverte et échanges autour de la Maternité » qui se tient chaque dernier jeudi du mois à partir de 19h en Salle Platon, accès par la rue Henri Lasne, entrée radiologie (rez-de-chaussée) près de l’entrée principale. Pour assister à cette rencontre, merci de vous inscrire en appelant au 02 51 86 78 09.

Je vous remercie de votre confiance, et vous prie de croire à l’assurance de mes salutations les meilleures.

 

J’autorise la Clinique Bretéché à m’adresser par mail les informations concernant ma prise en charge.

Je ne souhaite pas que la Clinique Bretéché m’adresse par mail des informations sur ma prise en charge.


Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatique destiné à suivre les inscriptions des futures Mamans et, suivant leur autorisation, à l'envoi de newsletters. Les destinataires des données sont : le service administratif et le service maternité. Conformément à la loi "informatique et libertés" du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir des informations vous concernant, veuillez vous adresser à la Responsable du secteur Mére-Enfant.

La Référente Materniteam